利用分叉同种异体静脉移植预防胰十二指肠切除术后左侧门静脉高压症：一项10年对比研究

肝胆系统 肿瘤学 医学 胃肠系统
分叉同种异体静脉 胰腺癌 预后 左侧门静脉高压症 血管重建

利用分叉异体静脉移植预防胰十二指肠切除术后左侧门静脉高压症

学术背景

胰腺癌是一种高度恶性的肿瘤，其预后极差，5年生存率不足10%。胰腺癌的早期侵袭性生长常常累及门静脉系统（portal vein system），尤其是胰头或钩突部位的肿瘤容易侵犯门静脉（portal vein, PV）、肠系膜上静脉（superior mesenteric vein, SMV）和脾静脉（splenic vein, SV）的汇合处。为了达到根治性切除（R0切除），外科医生通常需要在胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy, PD）中联合切除受侵犯的门静脉系统。然而，这种手术方式可能导致左侧门静脉高压症（sinistral portal hypertension, SPH），这是一种由于脾静脉回流受阻引起的局部门静脉高压症，可能导致脾肿大、血小板减少、食管胃底静脉曲张（esophagogastric varices, EGV）甚至消化道出血等严重并发症。

目前，关于如何在PD术中处理脾静脉的问题仍存在争议。一些外科医生认为，脾静脉结扎后可以通过左胃静脉或其他侧支循环维持脾脏的回流，因此无需重建脾静脉。然而，越来越多的研究表明，脾静脉结扎后，患者可能在术后6个月内发展为SPH，严重影响生活质量。因此，如何有效预防SPH成为胰腺癌手术中的一个重要课题。

论文来源

本论文由Jing Wang、Shao-Cheng Lyu、Song-Ping Cui等作者共同完成，作者来自北京朝阳医院肝胆胰脾外科和哈佛医学院麻省总医院等机构。论文于2024年7月12日在线发表在International Journal of Surgery期刊上，题为《Utilizing bifurcated allogeneic vein grafts: a novel approach for preventing sinistral portal hypertension following pancreaticoduodenectomy. A 10-year before and after study》。

研究流程与结果

研究设计

本研究分为回顾性研究和前瞻性研究两部分： 1. 回顾性研究：收集了2011年1月至2021年12月期间在北京朝阳医院接受PD联合门静脉系统汇合处切除的66例患者的临床数据。根据是否重建脾静脉，将患者分为重建组（43例）和结扎组（23例）。 2. 前瞻性研究：从2021年1月至2023年1月，前瞻性纳入15例接受脾静脉重建的患者，并随访至少6个月。

手术方法

  • 重建组：使用分叉异体静脉（bifurcated allogeneic vein）重建门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉。异体静脉来自心脏死亡后的捐赠者，经过抗生素浸泡和低温保存后使用。
  • 结扎组：直接结扎脾静脉，使用管状异体静脉或端端吻合重建门静脉和肠系膜上静脉。

主要结果

  1. 回顾性研究结果：

    • 术后1个月、3个月和6个月，重建组的血小板计数、脾体积、脾体积比和EGV分级均优于结扎组（p < 0.05）。
    • 术后6个月，结扎组的SPH发生率显著高于重建组（36.4% vs. 8.1%）。
    • 多因素分析显示，术中未重建脾静脉是术后SPH的唯一独立危险因素（OR = 19.050）。

  2. 前瞻性研究结果：

    • 15例接受脾静脉重建的患者中，仅1例（6.7%）在术后3个月出现EGV，可能与门静脉血栓形成导致的脾静脉狭窄有关。
    • 术后6个月，患者的血小板计数和脾体积比均保持稳定，SPH发生率为6.7%。

数据分析

研究采用Kaplan-Meier曲线和log-rank检验比较两组患者的SPH发生率，并使用SPSS 24.0软件进行统计分析。测量数据以均值±标准差或中位数（四分位距）表示，分类数据采用χ²检验或Fisher精确概率法进行比较。

结论与意义

本研究表明，使用分叉异体静脉重建门静脉系统汇合处可以有效预防PD术后的SPH，且不增加术后并发症。这一技术通过恢复正常的解剖结构和血流动力学，显著降低了SPH的发生率，改善了患者的血小板计数和脾体积，减少了静脉曲张和消化道出血的风险。

研究亮点

  1. 创新性：首次提出使用分叉异体静脉重建门静脉系统汇合处，为预防SPH提供了新的解决方案。
  2. 临床价值：通过10年的回顾性研究和前瞻性研究，提供了强有力的证据支持该技术的有效性和安全性。
  3. 广泛适用性：该技术适用于局部晚期胰腺癌患者，尤其是门静脉系统受侵犯的患者，扩大了手术适应症。

研究局限性

  1. 单中心研究：样本量较小，可能限制结果的普适性。
  2. 技术独特性：分叉异体静脉重建技术目前仅在本中心开展，需进一步推广和多中心验证。
  3. 随访时间：对于生存期较长的患者，需延长随访时间以获取更全面的临床数据。

总结

本研究通过创新的分叉异体静脉重建技术，为预防PD术后SPH提供了有效的解决方案。这一技术不仅改善了患者的生活质量，还为局部晚期胰腺癌的手术治疗提供了新的思路。未来需要进一步的多中心研究和长期随访，以验证其广泛应用的可行性。