癒着性小腸閉塞における即時手術の必要性を予測するための予測リスクスコア（StrISKおよびNOFA）の開発と外部検証：観察的前向き多施設研究

消化器系 医学 救急医学
癒着性小腸閉塞 予測モデル 手術必要性 多施設研究 外部検証

背景紹介

癒着性小腸閉塞症（Adhesive Small Bowel Obstruction, ASBO）は、緊急入院の主要な原因の一つであり、全ての小腸閉塞症例の約60％を占めます。ASBOは通常、術後の腹腔内癒着によって引き起こされ、患者は腹痛、嘔吐、便秘などの症状を呈することがあります。ほとんどのASBO症例は、静脈内補液、鼻胃管減圧、経口水溶性造影剤などの非手術的治療によって緩和されますが、一部の患者では腸絞扼（strangulation）や非手術的治療の失敗が生じ、緊急手術が必要となることがあります。しかし、高リスク患者を正確に識別することは、依然として臨床上の課題です。既存の予測モデルは、サンプルサイズが小さい、後ろ向き研究デザインである、較正や外部検証が欠如しているなどの問題があり、臨床応用が制限されています。

この問題を解決するため、Panu Rätyらは、多施設前向き観察研究を実施し、腸絞扼リスク（Strangulation Risk Score, STRISK）と非手術的治療失敗リスク（Non-Operative Treatment Failure Score, NOFA）を予測する2つのモデルを開発し、外部検証を行いました。この研究の目的は、臨床的特徴、検査結果、CT画像所見を組み合わせることで、医師がより早期に手術の決定を下すことを支援し、患者の短期および長期の予後を改善することです。

論文の出典

本論文は、Panu Räty、Akseli Bonsdorff、Helka Parviainenらによって共同で執筆され、研究チームはフィンランドのヘルシンキ大学病院、Hyvinkää病院、Kanta-Häme中央病院から構成されています。論文は2025年に『British Journal of Surgery』（BJS）に掲載され、タイトルは『Development and external validation of prediction risk scores (STRISK and NOFA) to predict immediate surgical need in adhesive small bowel obstruction: an observational prospective multicentre study』です。

研究の流れ

1. 研究デザインと参加者

研究はフィンランド南部の3つの病院で実施され、2つの大学病院（Meilahti病院とJorvi病院）と1つの地域病院（Hyvinkää病院）が含まれました。研究の募集期間は2014年6月から2023年3月まででした。CTで確認された癒着性小腸閉塞症の患者が対象となり、18歳未満、妊娠中、30日以内に腹部手術を受けた、炎症性腸疾患、腹腔内ヘルニアまたは腹膜癌などの患者は除外されました。最終的に、626名の患者のうち481名が条件を満たし、うち355名がモデル開発に、126名が外部検証に使用されました。

2. データ収集と変数選択

研究では、患者の病歴、臨床症状、検査結果（白血球数、好中球-リンパ球比、乳酸など）、およびCT画像所見（閉ループサイン、糞便サイン、腸間膜浮腫など）が収集されました。CT画像は、2人の消化器放射線科専門医によって再分析され、結果の一貫性が確保されました。変数選択は、単変量解析、文献レビュー、臨床的有用性に基づいて行われ、最終的に6つの予測変数が選ばれました：好中球-リンパ球比、既往のASBO回数、腹部圧痛、腸間膜変化と腹腔内遊離液体、閉ループサイン、糞便サイン。

3. モデル開発と内部検証

研究では、二項ロジスティック回帰を用いてSTRISKモデルとNOFAモデルが開発され、ブートストラップ法による内部検証が行われました。STRISKモデルは腸絞扼リスクを、NOFAモデルは非手術的治療失敗リスクを予測するために使用されました。開発コホートでは、STRISKモデルの較正済み曲線下面積（AUROC）は0.860、NOFAモデルの較正済みAUROCは0.751であり、モデルが良好な識別能力を持つことが示されました。

4. 外部検証

モデルは外部検証コホートにおいても、安定した識別能力と較正性能を示しました。STRISKモデルのAUROCは0.907、NOFAモデルのAUROCは0.751であり、モデルの信頼性がさらに確認されました。

主な結果

  1. STRISKモデル：開発コホートでは、16％の患者が腸絞扼を経験し、モデルは高リスク患者を効果的に予測しました。最も重要な予測因子は、閉ループサイン（OR=5.68）と腸間膜浮腫/腹腔内遊離液体（OR=6.93）でした。
  2. NOFAモデル：開発コホートでは、31％の患者で非手術的治療が失敗し、モデルは高リスク患者を識別できました。最も重要な予測因子は、閉ループサイン（OR=4.23）と腸間膜浮腫/腹腔内遊離液体（OR=2.24）でした。
  3. 臨床応用：研究では、患者の状況に基づいて手術の必要性を評価するためのウェブベースの予測ツール（www.tinyurl.com/strisk）が提供されました。

結論と意義

本研究では、癒着性小腸閉塞症患者の中で緊急手術が必要な高リスク患者を効果的に識別する2つの予測モデルが開発され、検証されました。STRISKモデルとNOFAモデルの臨床応用により、治療決定が最適化され、手術の遅延による死亡率や合併症が減少し、入院期間が短縮されることが期待されます。また、この研究は、今後の前向き実施研究の基盤を築き、モデルが実際の臨床環境でどのように機能するかをさらに評価するためのものです。

研究のハイライト

  1. 革新性：癒着性小腸閉塞症の手術必要性を予測するモデルを初めて開発し、外部検証を行い、既存研究の空白を埋めました。
  2. 多施設デザイン：複数の病院で研究が行われ、結果の普遍性と信頼性が向上しました。
  3. 臨床的価値：提供された予測ツールは、臨床現場で直接使用可能であり、医師がより早期に手術の決定を下すことを支援します。
  4. データの質：前向きデータ収集と専門家による再確認を通じて、データの正確性と一貫性が確保されました。

その他の価値ある情報

研究は、フィンランド医学財団、Orion研究財団、ヘルシンキ大学病院研究基金の支援を受けました。著者であるPanu RätyとVille Sallinenは、研究において重要な役割を果たし、複数の研究基金から資金提供を受けました。