がん患者における出血イベント：発生率、リスク要因、および予後への影響に関する前向きコホート研究

2025-01-03 Fri
癌患者における出血リスクの発生率、危険因子、および予後への影響：ウィーンがん、血栓、出血研究基盤の前向きコホート研究レビュー学術的背景と研究目的がん患者には血栓および止血機能の異常（hemostatic dysregulation）が頻発しますが、関連研究では主にがん関連静脈血栓塞栓症（cancer-associated venous thromboembolism, VTE）に焦点が当てられ、出血事象に関するデータは比較的少ないです。出血事象は致命的なリスクを伴う可能性があるため、リスク因子や臨床パターンの詳細な理解は臨床判断に重要です。また、VTEの予防と治療の重要な手段として抗凝固療法が挙げられますが、これもがん患者の出血リスクを高めるため、血栓と出血リスクを総合的に評価することが求められます。既存のリスク評価ツールは非がん患者のデータに基づくため、がん患者に対して適切な予測モデルを提供することはできません。
これらの課題に対処するために、研究チームは「ウィーンがん、血栓、出血研究」（Vienna Cancer, Thrombosis, and Bleeding Study, Cat-Bled Study）を基盤とした前向き観察研究を実施しました。この研究の目的は、がん患者における出血事象の発生率、臨床的特徴、リスク因子、および予後への影響を包括的に評価することです。
論文の出典と著者情報この論文は、オーストリア・ウィーン医科大学の血液学、止血学、腫瘍学研究チーム（Cornelia Englisch、Florian Moik ほか）によって執筆され、2024年11月28日に『Blood』誌第144巻第22号に掲載されました。
研究デザインおよび方法研究フローこの研究は単一施設の前向きコホート研究であり、2019年7月から2022年12月の期間におけるCat-Bled Studyに基づきます。研究対象は、全身性抗がん治療を開始するがん患者（新規診断例または再発/進行例）で、合計791人が登録されました。
調査は標準化された面接、アンケート調査、電子診療記録レビューなど多様な方法で実施され、最大2年間の追跡調査が行われました。主要検討項目は臨床的に有意な出血（Clinically Relevant Bleeding, CRB）であり、大出血（Major Bleeding, MB）と臨床的に関連のある非大出血（Clinically Relevant Non-major Bleeding, CRNMB）の合計と定義されました。すべての出血事象は、国際血栓止血学会（International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH）の基準に基づき、独立した専門家委員会により分類されました。
データ統計分析この研究では、競争リスク分析を用いて出血事象の累積発生率を算出し、Fine-Grey比例部分分布ハザード回帰モデルを用いてリスク因子を評価しました。また、Cox多状態モデルを使用して、CRBが死亡リスクに与える影響を定量化しました。
主な研究結果発生率および患者背景この研究には791人の患者が登録され、中央値年齢は63歳、48%が女性でした。患者の65.5%はIV期進行がんを患い、がん種には肺がん（23.6%）、頭頸部がん（11.1%）、および膵がん（10.4%）が含まれました。120人（15.2%）の患者は治療的抗凝固療法を、124人（15.7%）は抗血小板薬を使用していました。
全体のCRBの累積発生率は、6ヶ月で9.8%、12ヶ月で16.6%、24ヶ月で23.9%でした。MBの12ヶ月累積発生率は9.1%、CRNMBは10.0%でした。抗凝固療法を受けていない患者でのCRBの12ヶ月累積発生率は14.4%で、治療的抗凝固療法を受けた患者（11.6%）よりも高い結果となりました。特に、頭頸部がん患者におけるCRBリスクは最も高いことが示されました。
出血事象の臨床的特徴194件のCRB事象のうち、30.0%は腫瘍関連出血（出血部位が腫瘍の位置を指す）でした。また、46%は消化管出血、11.5%は泌尿生殖器、5.0%は頭蓋内出血とされました。注目すべき点として、この研究において初めて「腫瘍関連出血」の概念が提唱され、その多くは口咽部または肺部に発生しました。このカテゴリに関する標準的な定義がまだ確立されていないため、それに向けたさらなる検討が求められます。
リスク因子抗凝固療法を受けていない患者群を対象とした分析では、以下が出血リスクと関連していることが判明しました：
頭頸部がん患者はCRBリスクが有意に高かった（HR=2.38）。
ヘモグロビン値が10g/dL未満（HR=0.88）、またはアルブミン値が35g/L未満（HR=0.95）の場合、出血リスクが有意に増加しました。
ヘモグロビン値とアルブミン値の両方が基準値を下回る患者では、6ヶ月間のCRB累積発生率が25.5%に達しました。
特に、がんの進行期（IV期）は従来の研究とは異なり、本研究では出血リスクの上昇と関連しない結果が得られました。
出血事象が予後に及ぼす影響CRBを経験した患者では総死亡リスクが有意に上昇しており（HR=5.80）、CRBの発生は短期および長期の全死亡リスク増加と密接に関連していました。致死性の出血事象は7件確認され、そのうち6件（1.9%）は抗凝固療法を受けていない患者で発生しました。CRBを経験した患者のうち70%が観察期間中に死亡しており、CRBを経験しなかった患者の38%に比べ、顕著な差が観察されました。
研究の意義と価値本研究は、がん患者における出血事象のパターンとその予後への重大な影響を初めて包括的に明らかにした点において、以下の点で重要な意義を持ちます：
学術的意義：新たに提唱された“腫瘍関連出血”の概念は、今後この領域での研究の重要な方向性となる可能性があります。
臨床的有用性：ヘモグロビン値およびアルブミン値を出血リスクの潜在的なバイオマーカーとして提案し、リスク評価に基づく治療の最適化を可能にする基盤を提供しました。
個別化治療への貢献：特に頭頸部がんや血液・アルブミン異常を有する患者に対し、より慎重な治療が必要であることを示唆しました。
研究の限界と今後の課題この研究は単一施設で実施されたため、その一般化可能性には制限があります。また、異なるがん種のサブグループのサンプルサイズが小さく、一部の特定がん種を詳細に分析する能力が制約されました。
さらに、腫瘍関連出血に関する国際的な標準定義の確立、がん患者の血栓・出血リスクを包括的に平衡させる精密モデルの開発が今後の課題と考えられます。
結論本研究は、がん患者における出血リスクの複雑性を包括的に明らかにし、その悪影響を強調しました。これにより、関連分野の基礎および応用研究に貴重な基盤を提供し、がん患者の臨床管理を改善するための洞察が得られました。