抗凝血重启时间与机械瓣膜患者缺血性和出血性并发症风险的关系
机械心脏瓣膜患者ICH后抗凝治疗恢复时间的探索
研究背景及动机
对于机械心脏瓣膜患者，在经历了颅内出血（ICH）后何时恢复口服抗凝治疗依旧是一大临床挑战。由于这些患者需要抗凝治疗以防止血栓栓塞事件的发生，但抗凝治疗也可能导致颅内血肿扩展。因此，如何平衡抗凝治疗暂停期间的血栓栓塞风险与重新开始抗凝治疗后的ICH扩展风险一直是临床医生面临的一大难题。现有的国际指南虽然建议恢复抗凝治疗，但并未提供具体的恢复时间建议。这是因为，目前尚无随机对照试验（RCT）确定机械心脏瓣膜患者ICH后抗凝治疗的最佳恢复时间。因此，现有的回顾性观察研究由于样本量有限且结果不一，使这一问题更加错综复杂。
论文来源及作者信息
这篇论文由Amra Sakusic, Alejandro A. Rabinstein, Bhrugun Anisetti, Jay Mandrekar, Eelco F.M. Wijdicks, William D. Freeman和Sherri A. Braksick等人撰写。他们分别隶属于Mayo Clinic的各个神经内科和生物统计部门，论文发表在《Neurology》期刊的2024年8月27日卷第4期上。
研究设计与流程
这项研究设计为回顾性队列观察研究，包含了2000年1月1日至2022年7月13日期间，在Mayo Clinic医院收治的所有符合条件的机械心脏瓣膜成人患者。研究对象为因急性颅内出血住院的患者，通过电子搜索算法使用国际疾病分类（ICD）代码和机械心脏瓣膜相关的文本搜索医嘱。纳入标准为机械瓣膜并ICH患者，同时排除了因脑淀粉样血管病（CAA）等特殊病理和高再出血风险的患者。
为了确认研究的有效性，研究团队对所有患者的电子病历进行了手动审查，采集到初次ICH事件直到2022年7月13日或患者死亡的数据。
研究对象与分析方法
最终共有171名机械心脏瓣膜并ICH患者被纳入分析。研究对象的中位年龄为75岁，其中68.4%为男性。大多数患者（79.5%）接受了抗凝逆转治疗，主要包括浓缩凝血酶原复合物（PCC）、维生素K、新鲜冰冻血浆（FFP）或组合使用。术后，11名患者在暂停抗凝治疗期间发生缺血性中风（6.4%），而在重新开始抗凝治疗后，17名患者出现了ICH扩展（9.9%）。
数据分析使用SAS软件进行，所有连续变量的描述性统计采用中位数及四分位距（IQR），分类变量以频率和百分比表示。相关性检测通过χ2检验或Fisher精确检验，连续变量比对使用Wilcoxon秩和检验，p值小于0.05视为统计显著性。
研究发现与结果
抗凝逆转治疗与血栓栓塞事件的关系：研究发现，接受抗凝逆转治疗的患者并没有显著增加血栓栓塞事件的风险，使用PCC 和FFP的患者相比出现缺血性并发症的风险相似。
复始抗凝治疗时间与血栓事件的关系：暂停抗凝治疗期间的缺血性中风率较低（5.3%），且大多数中风发生在暂停抗凝治疗超过7天后，阐释暂停抗凝治疗7天以上可能是安全的。
复始抗凝治疗时间与ICH扩展的风险：复始抗凝治疗后，约10%的患者出现了ICH扩展，且ICH扩展的风险与复始抗凝治疗的时间无关，但静脉桥接治疗与ICH扩展风险增加显著相关。
患者结局：更重要的是，出现ICH扩展的患者的死亡率相比暂停抗凝治疗期间发生缺血性事件的患者显著更高（41% vs 9%）。
研究结论
这项研究首次强调机械心脏瓣膜患者ICH后抗凝药物逆转的使用是安全的，同时也提供了关于缺血与出血风险平衡的新见解。研究结果指出，在初次ICH后暂停抗凝治疗7天是安全的，只有在存在其他主要血栓栓塞风险因素的患者中应考虑更早恢复抗凝治疗。另一方面，研究强烈建议在恢复抗凝治疗时应避免使用静脉桥接抗凝。
研究亮点
- 大样本量与长期随访：这项研究覆盖了近22年的171名患者，提供了具有广泛代表性的数据。
- 新见解：表明在液局机械心脏瓣膜患者中，延迟抗凝治疗恢复7天是安全的。
- 临床应用意义：研究支持重新开始抗凝治疗时，应避免静脉桥接抗凝。
研究的局限性
尽管研究规模较大且包括长期随访，但其为回顾性观察研究，依赖于现有数据而非预设的样本量。此外，临床医生的治疗决策可能引发治疗指征的混淆，未来通过更多多中心的大样本队列研究来验证这些结论将是必要的。
临床与科学价值
这项研究对临床实践具有重要指导意义，尤其是在处理机械心脏瓣膜患者的ICH时。通过提供更安全的抗凝治疗恢复时间，研究结果有助于优化治疗策略，降低患者出血和血栓栓塞的风险。未来的研究可进一步探索抗凝治疗停止和恢复的最佳时间，探索减少相关并发症的方法。