心脏手术中凝血因子浓缩物与输血的使用：一项针对遗传性和获得性出血障碍患者的回顾性队列研究

学术背景

心脏手术是高风险手术之一，尤其是对于患有出血障碍的患者，围手术期出血和异体输血的风险显著增加。出血障碍分为遗传性和获得性两类，遗传性出血障碍如血友病和血管性血友病（von Willebrand disease, VWD），而获得性出血障碍则通常与肝脏疾病、抗磷脂抗体综合征等相关。近年来，凝血因子浓缩物（coagulation factor concentrates, CFCs）的使用逐渐增多，这些药物可能在减少出血风险、血栓栓塞事件和医疗成本方面发挥重要作用。然而，关于这些药物在心脏手术患者中的使用及其对患者预后的影响，现有的研究仍然有限。

本研究旨在通过分析美国Premier健康数据库中的数据，描述心脏手术患者中使用凝血因子浓缩物和异体血液制品的情况，并评估其与围手术期出血、血栓栓塞事件、住院费用等结果的相关性。

论文来源

本论文由Kenichi A. Tanaka等人撰写，作者来自美国俄克拉荷马大学健康科学中心麻醉学系、埃默里医疗中心病理学系和麻醉学系等机构。论文于2024年10月18日提前发表在《British Journal of Anaesthesia》期刊上，卷号为133，期号为6，页码为1150-1158。

研究方法

数据来源

研究采用了Premier健康数据库（Premier Health Database, PHD），这是一个基于医院的、服务级别的、全支付方出院数据库，涵盖了美国城乡地区的住院和门诊数据。该数据库包含了来自1100家医院的数据，其中372家医院提供心脏手术服务。所有数据均符合《健康保险可携性和责任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA）的匿名化要求。

患者筛选

研究筛选了2017年至2021年间接受冠状动脉旁路移植术（CABG）、二尖瓣或主动脉瓣修复或置换术等心脏手术的成年患者（年龄≥18岁）。这些患者根据国际疾病分类第十版（ICD-10）诊断代码分为遗传性出血障碍组、获得性出血障碍组和无出血障碍组。遗传性出血障碍包括血友病A（D66）、血友病B（D67）、血管性血友病（D68.0）和因子XI缺乏症（D68.1）。获得性出血障碍包括获得性血友病（D68.311）、抗磷脂抗体相关出血（D68.312）和获得性凝血因子缺乏症（D68.4）。

研究结果

研究的主要结果是凝血因子浓缩物和异体血液制品的使用情况，次要结果包括住院费用、药房费用、血库费用、手术时间、围手术期出血、血栓栓塞事件、急性肾损伤（AKI）、住院时间和死亡率等。

统计分析

研究未进行样本量计算，因为这是一项探索性和描述性研究。分类数据使用频率和比例进行总结，连续数据使用均值、标准差或中位数和四分位距进行描述。组间差异使用卡方检验、Fisher精确检验、t检验或Wilcoxon秩和检验进行分析，显著性水平设为α<0.05。

研究结果

患者特征

研究共筛选了372家医院的1662名出血障碍患者和8202名无出血障碍患者。最终，遗传性出血障碍组有449名患者，获得性出血障碍组有1162名患者，无出血障碍组有7261名患者。遗传性出血障碍组中，血管性血友病占27.8%，血友病A占10.5%，血友病B占4.0%，因子XI缺乏症占4.0%。获得性出血障碍组中，99.8%的患者被诊断为获得性凝血因子缺乏症（D68.4）。

凝血因子浓缩物的使用

获得性出血障碍组使用凝血因子浓缩物的比例显著高于遗传性出血障碍组和无出血障碍组。获得性出血障碍组中，24%的患者使用了重组活化因子VII（FVIIa），11.7%的患者使用了凝血酶原复合物浓缩物（PCC）。遗传性出血障碍组中，35.3%的患者使用了血管性血友病因子（VWF）、因子VIII（FVIII）或因子IX（FIX）浓缩物，43.2%的患者使用了去氨加压素（DDAVP）。

并发症和住院结果

获得性出血障碍组的并发症发生率显著高于其他两组，围手术期出血率为15.8%，血栓栓塞事件发生率为19.2%。该组的住院时间和重症监护室（ICU）停留时间也显著延长，死亡率最高（19.2%）。遗传性出血障碍组的住院时间和ICU停留时间略长于无出血障碍组，但差异不显著。

费用分析

获得性出血障碍组的中位总住院费用为79,502美元，显著高于遗传性出血障碍组（54,674美元）和无出血障碍组（43,196美元）。获得性出血障碍组的中位血库费用为10,925美元，是遗传性出血障碍组的2.4倍，是无出血障碍组的5.7倍。

讨论

遗传性出血障碍的管理

遗传性出血障碍患者通常通过术前预防性补充凝血因子来维持血浆因子水平在80%-100%，并在术后逐渐减量。本研究表明，遗传性出血障碍患者在接受心脏手术时，住院时间和ICU停留时间仅略长于无出血障碍患者，表明这些患者可以通过适当的凝血因子替代治疗安全地进行手术。

获得性出血障碍的挑战

获得性出血障碍患者通常伴有肝脏疾病等复杂情况，术后出血和并发症风险显著增加。本研究发现，获得性出血障碍组患者的手术时间更长，术后并发症更多，住院费用显著增加。尽管使用了凝血因子浓缩物，但这些患者仍然面临较高的血栓栓塞事件和死亡率风险。

费用与资源利用

获得性出血障碍组的医疗费用显著高于其他两组，尤其是血库费用和药房费用。这表明，获得性出血障碍患者的治疗不仅需要更多的医疗资源，还可能导致更高的医疗成本。

结论

本研究表明，心脏手术中，获得性出血障碍患者需要更多的凝血因子浓缩物和血液制品，且术后并发症和医疗费用显著增加。遗传性出血障碍患者通过适当的凝血因子替代治疗，可以安全地进行手术，且住院时间和费用增加不显著。未来的研究应进一步优化围手术期止血和血栓预防策略，以改善患者预后并降低医疗成本。

研究亮点

1. 重要发现：获得性出血障碍患者在使用凝血因子浓缩物后，出血和血栓栓塞事件发生率显著增加，且医疗费用显著高于遗传性出血障碍患者和无出血障碍患者。
2. 方法创新：本研究首次通过大规模保险索赔数据库，系统分析了心脏手术中凝血因子浓缩物的使用及其对患者预后的影响。
3. 临床意义：研究结果强调了优化围手术期止血管理和血栓预防策略的重要性，尤其是对于获得性出血障碍患者。

其他有价值的信息

本研究的局限性在于数据来源于保险索赔数据库，可能存在编码错误或数据缺失，且缺乏详细的实验室数据和治疗时间信息。尽管如此，本研究为心脏手术中出血障碍患者的管理提供了重要的参考依据。