分岐異体静脈移植を用いた膵頭十二指腸切除術後の左側門脈圧亢進症予防

学術的背景

膵臓癌は高度に悪性の腫瘍であり、その予後は極めて不良で、5年生存率は10％未満です。膵臓癌の早期浸潤性成長はしばしば門脈系（portal vein system）に及ぶことがあり、特に膵頭部または鈎状突起部の腫瘍は門脈（portal vein, PV）、上腸間膜静脈（superior mesenteric vein, SMV）、および脾静脈（splenic vein, SV）の合流部を侵すことがあります。根治的切除（R0切除）を達成するために、外科医は通常、膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy, PD）中に侵された門脈系を合併切除する必要があります。しかし、この手術方法は左側門脈圧亢進症（sinistral portal hypertension, SPH）を引き起こす可能性があります。これは脾静脈の還流障害によって引き起こされる局所的な門脈圧亢進症であり、脾腫、血小板減少、食道胃静脈瘤（esophagogastric varices, EGV）、さらには消化管出血などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。

現在、PD術中に脾静脈をどのように処理するかについては依然として議論が続いています。一部の外科医は、脾静脈を結紮した後、左胃静脈や他の側副血行路を通じて脾臓の還流が維持されるため、脾静脈の再建は不要であると考えています。しかし、最近の研究では、脾静脈を結紮した患者は術後6ヶ月以内にSPHを発症する可能性が高く、生活の質に重大な影響を及ぼすことが示されています。したがって、SPHを効果的に予防する方法は、膵臓癌手術における重要な課題となっています。

論文の出典

本論文は、Jing Wang、Shao-Cheng Lyu、Song-Ping Cuiらによって共同で執筆され、著者らは北京朝陽医院肝胆膵脾外科およびハーバード大学医学部マサチューセッツ総合病院などの機関に所属しています。論文は2024年7月12日にInternational Journal of Surgery誌にオンライン掲載され、タイトルは「Utilizing bifurcated allogeneic vein grafts: a novel approach for preventing sinistral portal hypertension following pancreaticoduodenectomy. A 10-year before and after study」です。

研究のプロセスと結果

研究デザイン

本研究は、後ろ向き研究と前向き研究の2つの部分から構成されています： 1. 後ろ向き研究：2011年1月から2021年12月までに北京朝陽医院でPDと門脈系合流部切除を受けた66例の患者の臨床データを収集しました。脾静脈を再建したかどうかに基づいて、患者を再建群（43例）と結紮群（23例）に分けました。 2. 前向き研究：2021年1月から2023年1月までに脾静脈再建を受けた15例の患者を前向きに登録し、少なくとも6ヶ月間追跡しました。

手術方法

• 再建群：分岐異体静脈（bifurated allogeneic vein）を使用して門脈、上腸間膜静脈、および脾静脈を再建しました。異体静脈は心臓死後のドナーから提供され、抗生物質に浸漬し低温保存した後に使用しました。
• 結紮群：脾静脈を直接結紮し、管状異体静脈または端々吻合を使用して門脈と上腸間膜静脈を再建しました。

主な結果

1. 後ろ向き研究の結果：

   • 術後1ヶ月、3ヶ月、および6ヶ月時点で、再建群の血小板数、脾臓体積、脾臓体積比、およびEGVグレードは結紮群よりも優れていました（p < 0.05）。
   • 術後6ヶ月時点で、結紮群のSPH発生率は再建群よりも有意に高かった（36.4% vs. 8.1%）。
   • 多変量解析では、術中に脾静脈を再建しなかったことが術後SPHの唯一の独立した危険因子であることが示されました（OR = 19.050）。

2. 前向き研究の結果：

   • 脾静脈再建を受けた15例の患者のうち、1例（6.7%）のみが術後3ヶ月にEGVを発症し、これは門脈血栓症による脾静脈狭窄に関連している可能性があります。
   • 術後6ヶ月時点で、患者の血小板数と脾臓体積比は安定しており、SPH発生率は6.7%でした。

データ分析

研究では、Kaplan-Meier曲線とlog-rank検定を使用して両群のSPH発生率を比較し、SPSS 24.0ソフトウェアを使用して統計解析を行いました。測定データは平均±標準偏差または中央値（四分位範囲）で表し、カテゴリデータはχ²検定またはFisherの正確確率法を使用して比較しました。

結論と意義

本研究は、分岐異体静脈を使用して門脈系合流部を再建することで、PD術後のSPHを効果的に予防できることを示しています。この技術は、正常な解剖学的構造と血流動態を回復させることで、SPHの発生率を大幅に低下させ、患者の血小板数と脾臓体積を改善し、静脈瘤と消化管出血のリスクを減少させました。

研究のハイライト

1. 革新性：分岐異体静脈を使用して門脈系合流部を再建するという新しいアプローチを初めて提案し、SPH予防の新たな解決策を提供しました。
2. 臨床的価値：10年間の後ろ向き研究と前向き研究を通じて、この技術の有効性と安全性を強力に支持する証拠を提供しました。
3. 広範な適用性：この技術は、特に門脈系が侵されている局所進行性膵臓癌患者に適用可能であり、手術の適応を拡大しました。

研究の限界

1. 単一施設研究：サンプルサイズが小さいため、結果の一般化が制限される可能性があります。
2. 技術の独自性：分岐異体静脈再建技術は現在のところ当センターでのみ実施されており、さらなる普及と多施設での検証が必要です。
3. 追跡期間：生存期間が長い患者については、より包括的な臨床データを得るために追跡期間を延長する必要があります。

まとめ

本研究は、革新的な分岐異体静脈再建技術を通じて、PD術後のSPH予防に効果的な解決策を提供しました。この技術は、患者の生活の質を向上させるだけでなく、局所進行性膵臓癌の手術治療に新たな視点をもたらしました。今後は、さらなる多施設研究と長期追跡調査を行い、その広範な適用可能性を検証する必要があります。