平衡晶体液と0.9%生理食塩水の腎移植における比較：ランダム化比較試験のメタ分析

学術的背景

腎移植は末期腎臓病（ESRD）の有効な治療法であるが、術後の移植腎機能遅延（Delayed Graft Function, DGF）は移植の成功に影響を与える重要な要因である。DGFは通常、腎移植後1週間以内に透析が必要な状態と定義され、移植腎の生存率低下、慢性移植腎障害の増加、および患者の生存率低下と密接に関連している。DGFの発生率は生体ドナー移植では低い（%）が、死体ドナー移植では最大40%に達することがある。生体臓器の不足により、死体ドナー、特に合併症を有するドナーや循環死後のドナーに依存する移植手術が増加している。したがって、DGFは依然として臨床上の重要な問題であり、現在のところ確立された予防策や治療法はない。

術中の輸液管理は臓器灌流を維持するために重要であり、輸液の選択は腎移植後のDGF発生率に影響を与える可能性がある。輸液としては、0.9%生理食塩水や平衡晶体液が最も一般的に使用されている。従来、0.9%生理食塩水はカリウムを含まないため広く使用されてきたが、近年のガイドラインでは、酸中毒の発生率が低いなど、より優れた代謝特性を持つ平衡晶体液の使用が推奨されている。しかし、平衡晶体液がDGFに与える影響は依然として不明確であり、特に2021年以降の複数のランダム化比較試験（RCTs）では、これまでで最大規模の「BEST-FLUIDS」試験を含め、平衡晶体液がDGFの発生率を低下させることが示されている。したがって、平衡晶体液と0.9%生理食塩水の腎移植における効果の違いをさらに明確にするために、既存の文献を更新する必要がある。

論文の出典

本論文は、Tzu Chang、Ming-Chieh Shih、Yi-Luen Wu、Tsung-Ta Wu、Jen-Ting Yang、およびChun-Yu Wuによって共同執筆され、台北市立病院麻酔科、国立台湾大学病院麻酔科、国立清華大学医学部、ワシントン大学麻酔・疼痛医学部などの機関に所属している。論文は2024年9月13日に『British Journal of Anaesthesia』に掲載され、タイトルは「Comparative efficacy of balanced crystalloids versus 0.9% saline on delayed graft function and perioperative outcomes in kidney transplantation: a meta-analysis of randomised controlled trials」である。

研究方法

文献検索とスクリーニング

本研究はCochrane Collaborationの方法論に基づき、PRISMA（システマティックレビューとメタ分析のための優先報告項目）声明に従って、PubMed、Embase、およびCochrane Central Registry of Clinical Trialsをシステマティックに検索し、2024年2月29日までのデータを対象とした。検索語には「balanced crystalloid」、「lactated Ringer」、「Plasma-Lyte」などが含まれ、「renal transplant」または「kidney transplantation」と組み合わせて使用された。最終的に11件の適格なRCTsが選ばれ、1717名の患者が対象となった。

データ抽出と分析

研究では、各試験の基本情報（第一著者、発表年、国、サンプルサイズ、ドナータイプ、使用された平衡晶体液の種類、介入期間など）を抽出した。主要なアウトカムはDGF発生率、術中および術後の昇圧剤使用、入院期間、および術後の代謝指標（血清pH、重炭酸塩、クロライド濃度など）であった。データ分析にはランダム効果モデルを使用し、リスク比（RR）または平均差（MD）とその95%信頼区間（CI）を計算した。また、Cochraneのリスクバイアスツールを使用して各研究のバイアスリスクを評価し、GRADEフレームワークを使用してエビデンスの確実性を評価した。

研究結果

DGF発生率

メタ分析の結果、0.9%生理食塩水と比較して、平衡晶体液はDGFの発生率を有意に減少させた（RR 0.82、95% CI: 0.69-0.98、p=0.01、中等度の確実性）。この結果は、平衡晶体液が腎移植において術後の移植腎機能遅延のリスクを効果的に減少させることを示している。

昇圧剤使用と入院期間

昇圧剤の使用に関しては、平衡晶体液と0.9%生理食塩水の間に有意な差はなかった（RR 0.93、95% CI: 0.78-1.10、中等度の確実性）。同様に、入院期間についても両群間に有意な差はなかった（MD -1.69日、95% CI: -5.11～1.72、中等度の確実性）。

術後の代謝指標

平衡晶体液は、術後血清pH（MD 0.05、95% CI: 0.04-0.06、高い確実性）および重炭酸塩濃度（MD 2.25、95% CI: 1.25-3.25、中等度の確実性）において0.9%生理食塩水よりも優れていたが、血清クロライド濃度は有意に低かった（MD -7.25、95% CI: -12.73～-1.77、中等度の確実性）。一方、血清カリウムおよびナトリウム濃度については、両群間に有意な差はなかった。

考察と結論

本研究は、平衡晶体液が腎移植においてDGFの発生率を有意に減少させ、術後の代謝指標においても優れた効果を示すことを明らかにした。昇圧剤の使用や入院期間には有意な差はなかったものの、平衡晶体液は全体的な代謝管理において明らかな利点を持ち、腎移植における第一選択の輸液として推奨される。

研究のハイライト

1. DGF発生率の有意な減少：平衡晶体液は、特に死体ドナー移植においてDGFを減少させる効果が顕著であった。
2. 代謝面での優位性：平衡晶体液は術後血清pHおよび重炭酸塩濃度において優れており、酸中毒のリスクを減少させた。
3. 臨床応用の広範性：昇圧剤の使用や入院期間には有意な差はなかったが、平衡晶体液は全体的な代謝管理において優れているため、腎移植における第一選択の輸液として推奨される。

研究の限界

1. サンプルサイズの不均衡：一部の研究ではサンプルサイズが小さく、特に生体ドナー移植の研究では結果の一般化に影響を与える可能性がある。
2. 長期アウトカムの欠如：本研究では長期の移植腎機能や透析回数の分析が含まれておらず、今後の研究ではこれらの側面をさらに探求する必要がある。
3. 昇圧剤使用の異質性：異なる研究間で昇圧剤の使用方法や用量に大きなばらつきがあるため、本研究ではより詳細な用量分析を行うことができなかった。

結論

平衡晶体液は腎移植において優れた臨床効果を示し、特にDGFの減少と術後の代謝バランスの維持においてその利点が明らかである。いくつかの副次的アウトカムでは有意な差はなかったものの、主要アウトカムにおける優位性から、平衡晶体液は腎移植における第一選択の輸液として推奨される。今後の研究では、平衡晶体液が長期の移植腎機能や患者の生存率に与える影響をさらに探求し、より包括的な臨床的ガイダンスを提供することが求められる。