がん患者の難治性疼痛に対する硬膜下薬物投与ポンプ植え込み手術の安全性と有効性

麻酔学 医学 腫瘍学 脳神経外科学
硬膜下ポンプ がん性疼痛 緩和ケア

癌症患者に硬膜外薬物注入ポンプを埋め込んで治療する難治性疼痛の安全性と有効性

序文

癌患者の疼痛管理は、医師が患者の生活の質を高め、苦しみを和らげるための緩和ケアにおける重要な課題の1つです。ほとんどの癌患者は癌関連の痛みを経験しますが、そのうち30%~40%の患者は、最大限の薬物療法を受けていても、コントロールが困難な痛みが残っています。硬膜外疼痛ポンプ(Intrathecal Pain Pumps、ITPs)は、癌患者の痛みをコントロールする選択肢の1つとなっています。ITPsの潜在的な利点を考慮し、私たちは、ある癌センターでこの疼痛管理法を使用した長期的な結果を調査することにしました。

論文の出典

この研究は、Memorial Sloan Kettering癌センターの神経外科のGraham M. Winston、Jeffrey H. Zimering、Christopher W. Newman、Anne S. Reiner、Noel Manalil、Natasha Kharas、Amitabh Gulati、Neal Rakesh、Ilya Laufer、Mark H. Bilsky、Ori Barzilaiらによって行われました。この論文は、2024年5月3日にNeurosurgeryジャーナルでオンライン発表されました。

研究方法

対象

2013年から2021年の間に、ある三次総合癌センターでITPを埋め込む手術を受けたすべての成人癌患者の医療記録を、遡及的に分析しました。

研究の手順

この研究には以下のステップが含まれていました:

a) ベースラインデータの収集

年齢、性別、人種、体重指数、術前疼痛数値評価スコア(NRS)、既往歴、投薬状況、凝固能力などのデータを収集しました。また、癌の種類、疼痛の種類(神経障害性、侵害性、または混合型)、痛みの位置などのデータも収集しました。

b) 手術手順

すべての患者は、全身麻酔下で側臥位でITPの埋め込み手術を受けました。まず、腰椎レベルで小さな切開を行い、椎間隙を通して硬膜を穿刺し、カテーテルを硬膜外腔に挿入しました。次に同側の腹部に切開を加え、ポンプ本体を収納するポケットを作りました。カテーテルとポンプを接続しました。

c) 疼痛の評価

術後は定期的にフォローアップを行い、NRSスコアの変化を評価しました。

d) 有害事象の記録

硬膜外液漏出、血腫および浮腫、カテーテル移動/断裂、ポンプ移動/故障、切開部離開、手術部位感染などの術後合併症を記録しました。深部静脈血栓症や肺塞栓症などの他の合併症も記録しました。

e) 生存期間の評価

患者の全生存期間を記録しました。

f) データ解析

疼痛緩和の程度、合併症発生率と累積発生率、全生存期間などについて、統計学的手法を用いて解析しました。

主な研究結果

a) 患者のベースライン特性

合計193例の患者が対象となり、中央値年齢は59歳で、54%が女性でした。最も一般的な癌の種類は、非小細胞肺癌(10.9%)、大腸癌(10.4%)、乳癌(9.3%)、多発性骨髄腫(8.8%)、膵癌(8.3%)でした。96%の患者が侵害性疼痛、73%が神経障害性疼痛を有していました。最も一般的な痛みの部位は、背部/胸椎/腰椎(40.4%)、下肢(38.3%)、骨盤/仙骨(27.5%)、腹部/内臓(27.5%)でした。

b) 術後の疼痛緩和

ITPを埋め込んだ後、平均NRSスコアは4.08点(標準偏差2.13、p<0.01)有意に低下し、術前の平均7.38から術後3.27に減少しました。術前後のスコアがあった185例のうち、176例(95.1%)で痛みが軽減し、5例(2.7%)で変化なく、4例(2.2%)で悪化しました。149例(80.5%)でNRSスコアが3点以上低下し、70例(37.8%)で5点以上低下しました。

痛みを軽度(NRS≤4)、中等度(5-6)、重度(≥7)の3段階に分けると、98例が重度から軽度に改善し、38例が中等度から軽度に改善し、31例が重度から中等度に改善しましたが、軽度から中等度に悪化したのは2例のみでした。

c) 生存期間

ITP埋め込み術後の中央全生存期間は3.62ヶ月(95%CI: 2.73-4.54ヶ月)でした。1年生存率は27.1%(95%CI: 21.0%-33.6%)、2年生存率は16.3%(95%CI: 11.3%-22.1%)、3年生存率は11.3%(95%CI: 7.0%-16.7%)でした。

d) 有害事象

研究期間中、42件の有害事象が33例の患者に発生しました。1年の合併症全体の累積発生率は15.6%(95%CI: 10.9%-21.1%)で、重大な合併症(Clavien-Dindo Grade 3-5)は5.7%(95%CI: 3.0%-9.7%)でした。

最も一般的な合併症は、肺炎(7件)、尿路感染症(6件)、手術部位感染(5件)、深部静脈血栓症(4件)、切開部離開(4件)でした。

11例の患者が再手術を必要とし、その内訳は切開部離開3例、ポンプ移動2例、手術部位感染1例、硬膜外液漏出1例、カテーテル移動1例、カテーテル断裂1例、ポンプ故障1例、血腫1例でした。1年の再手術の累積発生率は4.2%(95%CI: 2.0%-7.7%)でした。

e) 研究の意義

この研究は、難治性の癌関連疼痛に対して、ITPの埋め込みが安全で効果的な疼痛コントロール法であり、合併症発生率も低いことを示しています。これは、緩和ケアにおけるITPの使用を支持する強力な根拠となります。将来的には、ITP埋め込みの最適なタイミングを確認するための前向き研究が必要です。

研究の価値と独創性

本研究は、これまでで最大の症例数を対象に、癌患者の疼痛管理におけるITPの使用に関する前向き研究であり、この方法の安全性と有効性を実証しています。主な独創性は以下の通りです。

  1. 大規模な症例数により、この治療法の臨床的有効性と安全性を評価するための十分な統計学的検出力が得られています。

  2. 標準的な統計手法を用いて、疼痛緩和、全生存期間、合併症発生率など、様々な臨床アウトカムを分析しており、その結果は説得力があります。

  3. 研究結果は、緩和ケアにおけるITPの臨床使用に対する強力な根拠を提供しています。

  4. 早期ITP埋め込みの新しいコンセプトを提案しており、これにより癌患者の疼痛管理の質と生存の質がさらに向上する可能性があり、継続した研究が必要です。

  5. 疼痛管理における障壁を分析し、この分野の臨床実践の改善に向けた提案をしています。

  6. 従来の文献と比較して、本研究では神経外科、腫瘍学、疼痛医学、緩和ケアなど、より幅広い専門分野が関与しています。

この大規模な後ろ向き研究は、癌患者におけるITPの使用に関する重要なエビデンスを提供しており、この治療法の臨床使用の更なる普及を促進する上で重要な意義があります。