心臓手術における凝固因子濃縮物と輸血の使用：遺伝性および後天性出血障害患者を対象とした後ろ向きコホート研究

学術的背景

心臓手術は高リスク手術の一つであり、特に出血障害を有する患者においては、周術期出血や同種輸血のリスクが顕著に増加します。出血障害は遺伝性と後天性に分類され、遺伝性出血障害には血友病やフォン・ヴィレブランド病（von Willebrand disease, VWD）が含まれ、後天性出血障害は肝臓疾患や抗リン脂質抗体症候群などに関連することが多いです。近年、凝固因子濃縮物（coagulation factor concentrates, CFCs）の使用が増加しており、これらの薬剤は出血リスク、血栓塞栓症、医療コストの削減に重要な役割を果たす可能性があります。しかし、心臓手術患者におけるこれらの薬剤の使用と患者の予後への影響に関する研究はまだ限られています。

本研究は、米国のPremier健康データベースのデータを分析し、心臓手術患者における凝固因子濃縮物と同種血液製剤の使用状況を記述し、周術期出血、血栓塞栓症、入院費用などの結果との関連性を評価することを目的としています。

論文の出典

本論文はKenichi A. Tanakaらによって執筆され、著者は米国オクラホマ大学健康科学センター麻酔学科、エモリー医療センター病理学科および麻酔学科などの機関に所属しています。論文は2024年10月18日に『British Journal of Anaesthesia』誌に早期公開され、巻号は133、号数は6、ページは1150-1158です。

研究方法

データソース

研究ではPremier健康データベース（Premier Health Database, PHD）を使用しました。これは、米国の都市部と農村部の入院および外来データをカバーする、病院ベースのサービスレベルの全支払者退院データベースです。このデータベースには1100の病院からのデータが含まれており、そのうち372の病院が心臓手術を提供しています。すべてのデータは『健康保険の携帯性と責任に関する法律』（Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA）に準拠して匿名化されています。

患者のスクリーニング

研究では、2017年から2021年の間に冠動脈バイパス移植術（CABG）、僧帽弁または大動脈弁修復または置換術などの心臓手術を受けた成人患者（年齢≥18歳）をスクリーニングしました。これらの患者は、国際疾病分類第10版（ICD-10）の診断コードに基づいて、遺伝性出血障害群、後天性出血障害群、および出血障害なし群に分類されました。遺伝性出血障害には血友病A（D66）、血友病B（D67）、フォン・ヴィレブランド病（D68.0）、および第XI因子欠乏症（D68.1）が含まれます。後天性出血障害には後天性血友病（D68.311）、抗リン脂質抗体関連出血（D68.312）、および後天性凝固因子欠乏症（D68.4）が含まれます。

研究結果

研究の主な結果は、凝固因子濃縮物と同種血液製剤の使用状況であり、副次的な結果には入院費用、薬局費用、血液バンク費用、手術時間、周術期出血、血栓塞栓症、急性腎障害（AKI）、入院期間、死亡率などが含まれます。

統計分析

研究では、探索的および記述的な性質のため、サンプルサイズの計算は行われませんでした。カテゴリカルデータは頻度と比率で要約され、連続データは平均値、標準偏差、または中央値と四分位範囲で記述されました。群間の差異は、カイ二乗検定、Fisherの正確検定、t検定、またはWilcoxonの順位和検定を使用して分析され、有意水準はα<0.05と設定されました。

研究結果

患者の特徴

研究では、372の病院の1662名の出血障害患者と8202名の出血障害なし患者をスクリーニングしました。最終的に、遺伝性出血障害群には449名の患者、後天性出血障害群には1162名の患者、出血障害なし群には7261名の患者が含まれました。遺伝性出血障害群では、フォン・ヴィレブランド病が27.8%、血友病Aが10.5%、血友病Bが4.0%、第XI因子欠乏症が4.0%を占めました。後天性出血障害群では、99.8%の患者が後天性凝固因子欠乏症（D68.4）と診断されました。

凝固因子濃縮物の使用

後天性出血障害群では、凝固因子濃縮物の使用率が遺伝性出血障害群および出血障害なし群と比較して顕著に高かったです。後天性出血障害群では、24%の患者が組換え活性化第VII因子（FVIIa）を使用し、11.7%の患者がプロトロンビン複合体濃縮物（PCC）を使用しました。遺伝性出血障害群では、35.3%の患者がフォン・ヴィレブランド因子（VWF）、第VIII因子（FVIII）、または第IX因子（FIX）濃縮物を使用し、43.2%の患者がデスモプレシン（DDAVP）を使用しました。

合併症と入院結果

後天性出血障害群では、他の2群と比較して合併症の発生率が顕著に高く、周術期出血率は15.8%、血栓塞栓症の発生率は19.2%でした。この群の入院期間と集中治療室（ICU）滞在期間も顕著に長く、死亡率は最も高かったです（19.2%）。遺伝性出血障害群の入院期間とICU滞在期間は、出血障害なし群と比較してわずかに長かったですが、その差は有意ではありませんでした。

費用分析

後天性出血障害群の中央値総入院費用は79,502ドルで、遺伝性出血障害群（54,674ドル）および出血障害なし群（43,196ドル）と比較して顕著に高かったです。後天性出血障害群の中央値血液バンク費用は10,925ドルで、遺伝性出血障害群の2.4倍、出血障害なし群の5.7倍でした。

考察

遺伝性出血障害の管理

遺伝性出血障害患者は、通常、術前に凝固因子を補充して血漿中の因子レベルを80%-100%に維持し、術後に徐々に減量します。本研究では、遺伝性出血障害患者が心臓手術を受ける際、入院期間とICU滞在期間が出血障害なし患者と比較してわずかに長いだけで、これらの患者が適切な凝固因子補充療法により安全に手術を受けられることが示されました。

後天性出血障害の課題

後天性出血障害患者は、通常、肝臓疾患などの複雑な状況を伴い、術後出血や合併症のリスクが顕著に増加します。本研究では、後天性出血障害群の患者は手術時間が長く、術後合併症が多く、入院費用が顕著に増加することが明らかになりました。凝固因子濃縮物を使用しているにもかかわらず、これらの患者は依然として高い血栓塞栓症と死亡率のリスクに直面しています。

費用とリソースの利用

後天性出血障害群の医療費は他の2群と比較して顕著に高く、特に血液バンク費用と薬局費用が高かったです。これは、後天性出血障害患者の治療にはより多くの医療リソースが必要であり、医療コストが高くなることを示しています。

結論

本研究は、心臓手術において、後天性出血障害患者はより多くの凝固因子濃縮物と血液製剤を必要とし、術後合併症と医療費が顕著に増加することを示しました。遺伝性出血障害患者は、適切な凝固因子補充療法により安全に手術を受けることができ、入院期間と費用の増加は顕著ではありませんでした。今後の研究では、周術期止血管理と血栓予防戦略をさらに最適化し、患者の予後を改善し、医療コストを削減することが重要です。

研究のハイライト

1. 重要な発見：後天性出血障害患者は、凝固因子濃縮物を使用した後、出血と血栓塞栓症の発生率が顕著に増加し、医療費が遺伝性出血障害患者および出血障害なし患者と比較して顕著に高かったです。
2. 方法の革新：本研究は、大規模な保険請求データベースを使用して、心臓手術における凝固因子濃縮物の使用と患者の予後への影響を体系的に分析した初めての研究です。
3. 臨床的意義：研究結果は、特に後天性出血障害患者において、周術期止血管理と血栓予防戦略を最適化することの重要性を強調しています。

その他の価値ある情報

本研究の限界は、データが保険請求データベースに基づいているため、コーディングエラーやデータの欠落が存在する可能性があり、詳細な検査データや治療時間の情報が不足していることです。それにもかかわらず、本研究は心臓手術における出血障害患者の管理に重要な参考資料を提供しています。